ACIDOSE LÁCTICA À METFORMINA EM DOENTE ALÉRGICA À INSULINA
Doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais - Caso Clínico
Congresso ID: CC037 - Resumo ID: 653
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental- Hospital São Francisco Xavier
Inês Ferreira, Ana Pedroso, Vasco Costa, Rita Santos, Carolina Paulino, Bernardino Valério, Luís Coelho, Vítor Mendes, Camila Tapadinhas, Pedro Póvoa
Introdução:
A metformina assim como as outras biguanidas aumentam a concentração de lactato no plasma. A cetoacidose metabólica associada à metformina (MALA) ocorre numa situação de aumento da concentração de metformina (geralmente secundário a um compromisso da função renal) associada a um fator que agrave a produção de lactato ou a sua depuração, sendo que a sua mortalidade se aproxima dos 50%.
A alergia à insulina é uma situação rara, sendo mais comum a alergia aos excipientes ou aos análogos, apenas em raros casos à insulina endógena. Como terapêutica, pode ser tentada a administração de outro tipo de insulina, um esquema de dessensibilização com insulina em perfusão ou imunoterapia.
A associação de alergia à insulina a uma situação clínica de cetoacidose metabólica tornou mais desafiante a sua resolução clínica, pelo que consideramos relevante a apresentação deste caso.
Caso clínico:
Doente de 63 anos, autónoma, reformada, com história pessoal conhecida de Diabetes Mellitus não insulinotratada, medicada com metformina 2000mg/dia e gliclazida 60mg 1x/dia. Alergias conhecidas à penicilina e insulina (com angioedema, descrito a insulina humana isofânica NPH e Insulina detemir).
Admitida por náuseas, vómitos e diarreia com 6 dias de evolução. Do exame objetivo a salientar desidratação da pele e mucosas, analiticamente: Ureia 241g/dL, Cr 7.66mg/dL, K 6.45mmol/L, PCR 1.27mg/dL e acidémia metabólica grave (pH 6.99, HCO2 3.9mmol/L) com hiperlactacidémia (Lactato 9.70mmol/L). Dada a lesão renal aguda com hipercaliémia e acidose metabólica com hiperlactacidémia foi transferida para Unidade de Cuidados Intensivos.
A doente evoluiu com agitação psicomotora, exaustão respiratória e instabilidade hemodinâmica, com necessidade de sedação, suporte ventilatório invasivo, vasopressor e técnica de substituição renal nas primeiras 24h após a admissão. Neste período manteve agravamento da cetoacidose diabética, com cetonémia em agravamento com valor máximo de 6,4 (inicialmente apenas sob gliclazida 80mg 12/12h, por alergia à insulina). Desta forma, iniciou então protocolo de dessensibilização rápida de insulina, sem intercorrências, iniciando insulina em perfusão, com resolução da cetoacidose. A doente teve alta para o domicílio após 9 dias de internamento, com suspensão de antidiabéticos orais e mantendo insulinoterapia.
Discussão:
A MALA é uma situação clínica grave com mortalidade muito elevada. A conjugação de alergia à insulina tornou desafiante a sua resolução, mas a documentação da alergia não deve limitar a utilização de insulina, especialmente em casos graves, onde a dessensibilização e terapêutica com insulina é fundamental para a resolução do problema clínico.
A metformina assim como as outras biguanidas aumentam a concentração de lactato no plasma. A cetoacidose metabólica associada à metformina (MALA) ocorre numa situação de aumento da concentração de metformina (geralmente secundário a um compromisso da função renal) associada a um fator que agrave a produção de lactato ou a sua depuração, sendo que a sua mortalidade se aproxima dos 50%.
A alergia à insulina é uma situação rara, sendo mais comum a alergia aos excipientes ou aos análogos, apenas em raros casos à insulina endógena. Como terapêutica, pode ser tentada a administração de outro tipo de insulina, um esquema de dessensibilização com insulina em perfusão ou imunoterapia.
A associação de alergia à insulina a uma situação clínica de cetoacidose metabólica tornou mais desafiante a sua resolução clínica, pelo que consideramos relevante a apresentação deste caso.
Caso clínico:
Doente de 63 anos, autónoma, reformada, com história pessoal conhecida de Diabetes Mellitus não insulinotratada, medicada com metformina 2000mg/dia e gliclazida 60mg 1x/dia. Alergias conhecidas à penicilina e insulina (com angioedema, descrito a insulina humana isofânica NPH e Insulina detemir).
Admitida por náuseas, vómitos e diarreia com 6 dias de evolução. Do exame objetivo a salientar desidratação da pele e mucosas, analiticamente: Ureia 241g/dL, Cr 7.66mg/dL, K 6.45mmol/L, PCR 1.27mg/dL e acidémia metabólica grave (pH 6.99, HCO2 3.9mmol/L) com hiperlactacidémia (Lactato 9.70mmol/L). Dada a lesão renal aguda com hipercaliémia e acidose metabólica com hiperlactacidémia foi transferida para Unidade de Cuidados Intensivos.
A doente evoluiu com agitação psicomotora, exaustão respiratória e instabilidade hemodinâmica, com necessidade de sedação, suporte ventilatório invasivo, vasopressor e técnica de substituição renal nas primeiras 24h após a admissão. Neste período manteve agravamento da cetoacidose diabética, com cetonémia em agravamento com valor máximo de 6,4 (inicialmente apenas sob gliclazida 80mg 12/12h, por alergia à insulina). Desta forma, iniciou então protocolo de dessensibilização rápida de insulina, sem intercorrências, iniciando insulina em perfusão, com resolução da cetoacidose. A doente teve alta para o domicílio após 9 dias de internamento, com suspensão de antidiabéticos orais e mantendo insulinoterapia.
Discussão:
A MALA é uma situação clínica grave com mortalidade muito elevada. A conjugação de alergia à insulina tornou desafiante a sua resolução, mas a documentação da alergia não deve limitar a utilização de insulina, especialmente em casos graves, onde a dessensibilização e terapêutica com insulina é fundamental para a resolução do problema clínico.