Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE - Hospital de São José, Medicina 1.4

Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) - trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP) - é a maior causa de morte evitável no doente internado. Na ausência de profilaxia, as taxas de morte por TEP rondam 5-10%. O risco de TEV está aumentado no doente cirúrgico e no peri-operatório, dependente de factores relacionados com o doente, procedimento e duração do internamento. É mais elevado nas 6 semanas de pós-operatório, mantendo-se elevado por 12 meses. A avaliação do risco está indicada em todos os doentes propostos para cirurgia, existindo escalas de avaliação, como a Escala de Caprini. Face às cirurgias ortopédicas major, as guidelines são claras na recomendação de profilaxia, a questão coloca-se nas restantes, nomeadamente nas fracturas distais do membro inferior (MI). Segundo a norma da DGS, nestas, a decisão deve ser baseada no risco inerente ao procedimento e factores de risco do doente.
Caso Clínico: Homem, 53 anos, autónomo, fumador de 30UMA, obesidade grau I e veias varicosas. Submetido a osteossíntese por fractura-luxação da tíbia e do perónio, pós-acidente de viação. Administrada enoxaparina pré-operatória. Alta após 24h, com indicação para marcha com canadianas, sem carga e sem profilaxia de TEV. No 5ºdia de pós-operatório, realizou viagem de avião com 3h de duração. Inicia nesse dia quadro de toracalgia tipo pleurítica, dispneia e hemoptises. À admissão no serviço de urgência: febril (37.9ºC), hipoxémico em ar ambiente (AA) - SpO2 89% e pO2 59mmHg em gasimetria arterial. Analiticamente: leucocitose com neutrofilia (12400L/10000N), PCR 110mg/dL e DDímeros 1500UI/L. Realizada angio-tomografia torácica, que documentou: TEP da bifurcação e ramos segmentares da artéria lobar superior direita, do ramo lobar inferior direito com extensão aos ramos segmentares e condensação pulmonar à direita. Com o diagnóstico de TEP provocado em contexto de imobilização prolongada e viagem de avião; e pneumonia da base direita foi instituída oxigenoterapia, antibioterapia (Ceftriaxone e Azitromicina), corticoterapia e enoxaparina terapêutica. Durante o internamento, realizado ecocardiograma transtorácico - sem disfunção do ventrículo direito e ecodoppler dos MIs que excluiu TVP. Ao 20º dia, teve alta, com pO2 83.2 mmHg em AA e anticoagulado com anticoagulante oral.
Discussão: Este caso pretende ilustrar a presença de TEP grave pós-operatório num doente submetido a osteossíntese distal do MI, não sujeito a profilaxia pós-operatória. Segundo a Escala de Caprini, o doente teria score de 5 - alto risco de TEV e indicação para profilaxia. Analisando os factores de risco, a imobilização prolongada, e a presença de um evento provocado (viagem de avião), este teria sido um bom candidato à profilaxia pós-operatória. Sabendo que a literatura actual não é consensual, serve este caso para relembrar a importância da avaliação do risco de TEV em todos os doentes internados e alertar para a necessidade de uma abordagem multidisciplinar dos doentes cirúrgicos.