AS DUAS CULPADAS: DRESS & DILI – A PROPÓSITO DE UMA CASO CLÍNICO
Doenças hepatobiliares - E-Poster
Congresso ID: P414 - Resumo ID: 693
Unidade Hospitalar de Bragança, Unidade Local de Saúde do Nordeste, Bragança, Portugal.
Ana Margarida COELHO, Lília CASTELO BRANCO, Cátia Marisa Loureiro PEREIRA, Elisabete PINELO, Eugénia MADUREIRA.
Introdução: Síndrome de DRESS - Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms é utilizada para descrever uma reação grave de hipersensibilidade a medicamentos, caracterizada por um envolvimento sistémico e eosinofilia. Por sua vez a lesão hepática induzida por drogas (DILI) é comum e quase todas as classes de medicamentos podem causar doença.
Caso Clínico: Apresenta-se o caso de uma doente, 74 anos, com história de obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência venosa, medicada com telmisartan 80 + hidroclorotiazida 12.5mg/dia e sinvastatina 20mg/dia. Internada eletivamente para revisão de prótese total joelho direito infetada, com isolamento de Staphylococcus aureus (staaur) no exsudado, iniciou antibioterapia com amoxicilina + ácido clavulanico e rifampicina. Em D12 de antibioterapia aparecimento de febre e lesões eritematosas-descamativas pruriginosas na região face, tronco e membros superiores com progressão posterior para membros inferiores; analiticamente a salientar eosinofilia (1,59 x109/L), trombocitose (493 x109/L) e discreta elevação das transaminases. Sem alterações da coagulação, função renal e do sedimento urinário. Suspendeu rifampicina e iniciou hidrocortisona e hidroxizina. Três dias depois, após franca melhoria, reintroduzida rifampicina com novo aparecimento exantema pruriginoso, pelo que foi suspensa em definitivo. Ao D62 de internamento, após 41 dias de amoxicilina + ac.clavulânico e 26 dias de doxiciclina é objetivada icterícia com colúria associada a prurido. Analiticamente a salientar colestase com hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 27,87 mg/dL, Bilirrubina directa 18,00 mg/dL), sem alteração da coagulação e com serologias víricas (HCV,HBV, HIV, HSV 1 e 2, EBV e CMV) negativas, e estudo imunológico (ANA e imunoglobulina) normais. TAC abdominopelvica sem evidência de dilatação ductal biliar ou massas hepáticas, sendo equacionadas hipóteses de diagnóstico de síndrome DRESS a rifampicina e síndrome DILI a amoxicilina+ac.clavulanico; realizou biopsia hepática: parênquima hepático de arquitetura lobular preservada, espaço porta com discreta fibrose e infiltrado polimorfo mononuclear (neutrófilos e eosinófilos) lesões de colestase (…)discreto infiltrado linfocítico sinusoidal, que sustenta então o diagnostico síndrome de DRESS a rifampicina (RegiSCAR 6/7) e DILI a amoxicilina (RUCAM score 8).Ocorreu normalização bilirrubinas e transaminases ao fim de 4meses.
Discussão: Tanto o diagnóstico de síndrome de DRESS e DILI são verdadeiros desafios, pois não há testes diagnósticos específicos; não existem critérios absolutos para diagnóstico de DRESS sendo essencialmente um diagnóstico de presunção, baseado na história clínica; assim como o DILI que se baseia na exclusão de outras etiologias de lesão hepática aguda. O diagnóstico pode ser ainda mais desafiador em pacientes que tomam múltiplos medicamentos potencialmente hepatotóxicos, tal como o caso desta doente.
Caso Clínico: Apresenta-se o caso de uma doente, 74 anos, com história de obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência venosa, medicada com telmisartan 80 + hidroclorotiazida 12.5mg/dia e sinvastatina 20mg/dia. Internada eletivamente para revisão de prótese total joelho direito infetada, com isolamento de Staphylococcus aureus (staaur) no exsudado, iniciou antibioterapia com amoxicilina + ácido clavulanico e rifampicina. Em D12 de antibioterapia aparecimento de febre e lesões eritematosas-descamativas pruriginosas na região face, tronco e membros superiores com progressão posterior para membros inferiores; analiticamente a salientar eosinofilia (1,59 x109/L), trombocitose (493 x109/L) e discreta elevação das transaminases. Sem alterações da coagulação, função renal e do sedimento urinário. Suspendeu rifampicina e iniciou hidrocortisona e hidroxizina. Três dias depois, após franca melhoria, reintroduzida rifampicina com novo aparecimento exantema pruriginoso, pelo que foi suspensa em definitivo. Ao D62 de internamento, após 41 dias de amoxicilina + ac.clavulânico e 26 dias de doxiciclina é objetivada icterícia com colúria associada a prurido. Analiticamente a salientar colestase com hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 27,87 mg/dL, Bilirrubina directa 18,00 mg/dL), sem alteração da coagulação e com serologias víricas (HCV,HBV, HIV, HSV 1 e 2, EBV e CMV) negativas, e estudo imunológico (ANA e imunoglobulina) normais. TAC abdominopelvica sem evidência de dilatação ductal biliar ou massas hepáticas, sendo equacionadas hipóteses de diagnóstico de síndrome DRESS a rifampicina e síndrome DILI a amoxicilina+ac.clavulanico; realizou biopsia hepática: parênquima hepático de arquitetura lobular preservada, espaço porta com discreta fibrose e infiltrado polimorfo mononuclear (neutrófilos e eosinófilos) lesões de colestase (…)discreto infiltrado linfocítico sinusoidal, que sustenta então o diagnostico síndrome de DRESS a rifampicina (RegiSCAR 6/7) e DILI a amoxicilina (RUCAM score 8).Ocorreu normalização bilirrubinas e transaminases ao fim de 4meses.
Discussão: Tanto o diagnóstico de síndrome de DRESS e DILI são verdadeiros desafios, pois não há testes diagnósticos específicos; não existem critérios absolutos para diagnóstico de DRESS sendo essencialmente um diagnóstico de presunção, baseado na história clínica; assim como o DILI que se baseia na exclusão de outras etiologias de lesão hepática aguda. O diagnóstico pode ser ainda mais desafiador em pacientes que tomam múltiplos medicamentos potencialmente hepatotóxicos, tal como o caso desta doente.