ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA PULMONAR
Doenças cérebro-vasculares e neurológicas - Caso Clínico
Congresso ID: CC097 - Resumo ID: 713
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa
Mariana da Cruz, Nuno Zarcos Palma, Gisela Vasconcelos, Lígia Rodrigues dos Santos, Margarida Cruz, Ricardo Meireles
Introdução: Malformações arteriovenosas pulmonares (MAVP) são raras. A frequência de complicações neurológicas varia, entre elas figura o enfarte cerebral. Das causas de acidente vascular cerebral(AVC)no adulto jovem, a embolia paradoxal tem sido alvo de crescente de atenção.
Caso clinico: M.C.C.T., sexo feminino, 46 anos, escriturária, sem antecedentes de relevo. Admitida no internamento do Serviço de Medicina Interna por alteração sensitiva no membro superior esquerdo (MSE) de instalação ictal com 12h de evolução ao qual acresciam cefaleia em peso de intensidade moderada, em irradiação sem factores aliviantes ou agravantes e mal estar inespecífico. Objectivamente com hipostesia álgica e táctil no MSE à qual acresciam cianose labial e baqueteamento digital. TC-CE com contraste a demonstrar “enfarte isquémico recente frontoinsular direito”. Realizaria gasimetria arterial a demonstrar hipoxemia, AaG aumentado, sem resposta a oxigenoterapia a indicar shunt. Negada platipneia foi objectivada ortodeoxia com dessaturação de4%em supino. Analiticamente a sublinhar policitemia, eritropoietina dentro dos parâmetros de normalidade, pesquisa de JAK2 negativa, sem alterações em outras linhagens. Foi assim assumida policitemia em contexto secundário em doente sem risco pulmonar, residência ou viagens em altitude. Sem alterações electrocardiográficas. Realizaria ecocardiograma transtóracico contrastado a revelar shunt direito-esquerdo, verificando-se “opacificação simultânea das cavidades direitas e esquerdas ao4ºciclo cardíaco” a indiciar shunt extra-cardíaco. Foi então executado AngioTC torácico que demonstrou “MAVP no lobo inferior direito, identificando-se comunicação entre ramo subsegmentar da artéria lobar inferior direita e veia tributária da veia pulmonar inferior direita, com 25x21 mm de diâmetro´. Realizaria ainda ressonância magnética crânio ”áreas hiperintensas em T2 e T2 FLAIR, em localização cortical frontoinsular, temporal posterior e na circunvolução parietal pós-central, à direita, com restrição à difusão, compatíveis com enfartes recentes”. Restante estudo etiológico sem alterações. Sendo assim assumido enfarte cerebral em contexto de embolia paradoxal em doente com MAVP idiopática sem identificação de fonte embólica. Alta sob hipocoagulação oral posteriormente submetida a embolização da lesão por radiologia de intervenção. Sem novos eventos desde então.
Discussão: MAVPs são sintomáticas em apenas 40% sendo diagnóstico diferencial a ponderar aquando de estigmas de shunt direito-esquerdo e complicação embólicas. Este caso ilustra a importância da abordagem holística do internista no AVC. Ainda mais evidente no adulto jovem, com etiologias menos frequentes e a premência do diálogo interespecilidades. A experiência na abordagem algorítmica da insuficiência respiratória, a investigação exaustiva da anamnese e exame físico, tornaram evidente uma causa rara.
Caso clinico: M.C.C.T., sexo feminino, 46 anos, escriturária, sem antecedentes de relevo. Admitida no internamento do Serviço de Medicina Interna por alteração sensitiva no membro superior esquerdo (MSE) de instalação ictal com 12h de evolução ao qual acresciam cefaleia em peso de intensidade moderada, em irradiação sem factores aliviantes ou agravantes e mal estar inespecífico. Objectivamente com hipostesia álgica e táctil no MSE à qual acresciam cianose labial e baqueteamento digital. TC-CE com contraste a demonstrar “enfarte isquémico recente frontoinsular direito”. Realizaria gasimetria arterial a demonstrar hipoxemia, AaG aumentado, sem resposta a oxigenoterapia a indicar shunt. Negada platipneia foi objectivada ortodeoxia com dessaturação de4%em supino. Analiticamente a sublinhar policitemia, eritropoietina dentro dos parâmetros de normalidade, pesquisa de JAK2 negativa, sem alterações em outras linhagens. Foi assim assumida policitemia em contexto secundário em doente sem risco pulmonar, residência ou viagens em altitude. Sem alterações electrocardiográficas. Realizaria ecocardiograma transtóracico contrastado a revelar shunt direito-esquerdo, verificando-se “opacificação simultânea das cavidades direitas e esquerdas ao4ºciclo cardíaco” a indiciar shunt extra-cardíaco. Foi então executado AngioTC torácico que demonstrou “MAVP no lobo inferior direito, identificando-se comunicação entre ramo subsegmentar da artéria lobar inferior direita e veia tributária da veia pulmonar inferior direita, com 25x21 mm de diâmetro´. Realizaria ainda ressonância magnética crânio ”áreas hiperintensas em T2 e T2 FLAIR, em localização cortical frontoinsular, temporal posterior e na circunvolução parietal pós-central, à direita, com restrição à difusão, compatíveis com enfartes recentes”. Restante estudo etiológico sem alterações. Sendo assim assumido enfarte cerebral em contexto de embolia paradoxal em doente com MAVP idiopática sem identificação de fonte embólica. Alta sob hipocoagulação oral posteriormente submetida a embolização da lesão por radiologia de intervenção. Sem novos eventos desde então.
Discussão: MAVPs são sintomáticas em apenas 40% sendo diagnóstico diferencial a ponderar aquando de estigmas de shunt direito-esquerdo e complicação embólicas. Este caso ilustra a importância da abordagem holística do internista no AVC. Ainda mais evidente no adulto jovem, com etiologias menos frequentes e a premência do diálogo interespecilidades. A experiência na abordagem algorítmica da insuficiência respiratória, a investigação exaustiva da anamnese e exame físico, tornaram evidente uma causa rara.