UM CASO DE ANASARCA
Doenças Renais - E-Poster
Congresso ID: P783 - Resumo ID: 737
Hospital Garcia de Orta
Andreia Nunes, Gonçalo Cruz, Margarida Coelho
INTRODUÇÃO: O síndrome nefrótico (SN) é uma forma rara de doença renal caracterizado por proteinúria (PT) >3 g/24H, hipoalbuminémia (Alb) < g/dL, hipercolesterolémia (HCol) e edemas periféricos (EP). Nos adultos a principal causa desta síndrome é a nefropatia membranosa (25-30%), principalmente na forma primária (75%). A nefropatia membranosa primária deve-se à presença de autoanticorpos contra o recetor fosfolipase A2 (PLA2R), que podem ser utilizados para diagnóstico e monitorização da resposta à terapêutica.
CASO CLÍNICO: Homem, 77 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia, insuficiência cardíaca NYHA classe II e doença pulmonar obstrutiva crónica. Recorre à urgência por quadro de edemas os membros inferiores e genitais com 2 meses de evolução, sem resposta aos diuréticos. Objetivamente apresentava fervores crepitantes em ambas as bases pulmonares e edemas até à raiz das coxas e genitais com godet +++. Analiticamente tinha ligeira retenção azotada (Cr 1.2 mg/dL, Ureia 52 mg/dL) e urina II com proteinúria de 400 mg/dL. Radiograma de tórax com apagamento dos seios costofrénicos. Ficou internado admitindo-se anasarca no contexto de insuficiência cardíaca descompensada, tendo iniciado diurético endovenoso. Realizou ecocardiograma transtorácico que não apresentava alterações (FEVE 59%) e NTproBNP 570 ng/mL, pelo que o diagnóstico de insuficiência cardíaca como causa da anasarca era pouco provável. Foi excluída patologia hepática por exame de imagem e análises (AST 17 UI/L, ALT 18 UI/L, GGT 67 UI/L, FA 57 UI/L). Verificou-se proteinúria na faixa nefrótica (Proteínas Totais urinárias 16.2g/24h), o que aliado a hipercolesterolémia (colesterol total 443 mg/dL, HDL 54 mg/dL, LDL 371 mg/dL), hipoalbuminémia (2.3 g/dL) e hipogamaglobulinémia com IgG reduzida (685 mg/dL) levou ao diagnóstico de síndrome nefrótico como causa de anasarca. As serologias foram negativas (RPR, VIH, HCV, HBV). Verificou-se VS 83, ANA com padrão mosqueado > 1/160 e ANCA equívoco (MPO e PR3 negativos). TC-toracocabdominopélvica e ecografia renal sem alterações de relevo. Fez biópsia renal que demonstrou nefropatia membranosa com anticorpos anti-PLA2R positivos, concluindo tratar-se de uma nefropatia membranosa primária. Foi optimizada terapêutica diurética, inibidor da enzima conversora da angiotensina e estatina. Por persistência de proteinúria, em ambulatório, iniciou terapêutica imunossupressora com prednisolona e ciclosporina.
DISCUSSÃO: Este caso pretende alertar para o facto de doentes com antecedentes de insuficiência cardíaca poderem ter outras causas que justifiquem clínica de anasarca. Neste caso em concreto, a exuberância dos sintomas não era concordante com a pobreza dos achados dos exames cardíacos. Por outro lado, a magnitude da proteinúria também não seria justificável por uma eventual nefropatia diabética, razão pela qual a biópsia renal tem um papel importante para o diagnóstico e posterior terapêutica.
CASO CLÍNICO: Homem, 77 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia, insuficiência cardíaca NYHA classe II e doença pulmonar obstrutiva crónica. Recorre à urgência por quadro de edemas os membros inferiores e genitais com 2 meses de evolução, sem resposta aos diuréticos. Objetivamente apresentava fervores crepitantes em ambas as bases pulmonares e edemas até à raiz das coxas e genitais com godet +++. Analiticamente tinha ligeira retenção azotada (Cr 1.2 mg/dL, Ureia 52 mg/dL) e urina II com proteinúria de 400 mg/dL. Radiograma de tórax com apagamento dos seios costofrénicos. Ficou internado admitindo-se anasarca no contexto de insuficiência cardíaca descompensada, tendo iniciado diurético endovenoso. Realizou ecocardiograma transtorácico que não apresentava alterações (FEVE 59%) e NTproBNP 570 ng/mL, pelo que o diagnóstico de insuficiência cardíaca como causa da anasarca era pouco provável. Foi excluída patologia hepática por exame de imagem e análises (AST 17 UI/L, ALT 18 UI/L, GGT 67 UI/L, FA 57 UI/L). Verificou-se proteinúria na faixa nefrótica (Proteínas Totais urinárias 16.2g/24h), o que aliado a hipercolesterolémia (colesterol total 443 mg/dL, HDL 54 mg/dL, LDL 371 mg/dL), hipoalbuminémia (2.3 g/dL) e hipogamaglobulinémia com IgG reduzida (685 mg/dL) levou ao diagnóstico de síndrome nefrótico como causa de anasarca. As serologias foram negativas (RPR, VIH, HCV, HBV). Verificou-se VS 83, ANA com padrão mosqueado > 1/160 e ANCA equívoco (MPO e PR3 negativos). TC-toracocabdominopélvica e ecografia renal sem alterações de relevo. Fez biópsia renal que demonstrou nefropatia membranosa com anticorpos anti-PLA2R positivos, concluindo tratar-se de uma nefropatia membranosa primária. Foi optimizada terapêutica diurética, inibidor da enzima conversora da angiotensina e estatina. Por persistência de proteinúria, em ambulatório, iniciou terapêutica imunossupressora com prednisolona e ciclosporina.
DISCUSSÃO: Este caso pretende alertar para o facto de doentes com antecedentes de insuficiência cardíaca poderem ter outras causas que justifiquem clínica de anasarca. Neste caso em concreto, a exuberância dos sintomas não era concordante com a pobreza dos achados dos exames cardíacos. Por outro lado, a magnitude da proteinúria também não seria justificável por uma eventual nefropatia diabética, razão pela qual a biópsia renal tem um papel importante para o diagnóstico e posterior terapêutica.