FEBRE NO DOENTE EM HEMODIÁLISE – UM DESAFIO NO DIAGNÓSTICO DO DOENTE
Doenças Renais - E-Poster
Congresso ID: P808 - Resumo ID: 779
Medicina Interna, Centro Hospitalar Universitário de São João
António Braga, Clara Machado-Silva, Inês Nogueira-Costa, Núria Jorge, Joana Pimenta, Jorge Almeida
Febre no doente em Hemodiálise – um desafio no diagnóstico do doente
Introdução
A Febre é um problema frequente e significativo encontrado em doentes em programa regular de Hemodiálise (HD), apresentando várias causas incluindo processos infeciosos, malignos e alérgicos, e podendo manifestar apenas sinais frustres neste grupo de doentes.
Caso Clínico
Doente de 71 anos, com história pregressa de Diabetes Mellitus tipo 2 com 45 anos de evolução, com evidência de lesão de órgão-alvo micro- e macrovascular, nomeadamente antecedentes de Cardiopatia Isquémica e Valvular, com EAMSSST dois anos antes, e com Estenose Aórtica grave com compromisso moderado da função VE submetida a Cirurgia de Substituição valvular com Prótese Biológica no ano anterior, bem como Doença Renal Crónica também desde o ano anterior sob HD, com acesso atual por CVC tunelizado na veia jugular interna.
O doente recorreu por queixas com 3 dias de evolução de febre e dor cervical associado a arrepios e mal estar, apresentando no estudo analítico inicial leucopenia e elevação de parâmetros inflamatórios, tendo sido inicialmente assumido o diagnóstico de provável infeção do acesso vascular de HD, o qual foi extraído, tendo sido constatada Bacteriémia por Enterococcus faecalis e iniciada antibioterapia com associação de Ampicilina e Gentamicina.
Apesar de as últimas hemoculturas positivas terem ocorrido pelo 7º dia de terapêutica antibiótica, o doente apresentou persistência de picos febris durante as primeiras 4 semanas de terapêutica, pelo que foi necessário adotar uma abordagem de procura ativa de possíveis focos adicionais subjacentes carecendo de controlo efetivo para mais correta estratificação terapêutica neste doente.
Neste sentido, o doente não apresentava outra clínica infeciosa focalizadora, demonstrava ausência de evidência imagiológica de espondilodiscite vertebral ou evidência de endocardite e aortite em ecocardiograma transtorácico e transesofágico, e apresentava achados inflamatórios residuais inespecíficos associados à recente intervenção cirúrgica valvular por PET. Posteriormente, o doente apresentou evolução clinica e analítica favorável em internamento, tendo cumprido 6 semanas de antibioterapia eficaz e tendo sido adotado novo acesso para HD por FAV, pelo que foi concluída nesta etapa a investigação diagnóstica realizada.
Discussão
O presente Caso ilustra, num doente com antecedentes e quadro clínico de apresentação frequentes em contexto de internamento hospitalar, a necessidade de manutenção de um elevado índice de suspeição relativamente à possibilidade de presença de patologia subjacente requerendo controlo de foco ou otimização terapêutica no doente em HD que apresenta com síndrome febril, em particular o alargamento de investigação etiológica por etapas no doente que não responde à terapêutica instituída, sublinhando ainda a importância da consideração da história pregressa e intervenções que constituam fatores de risco para a sua valorização precoce.
Introdução
A Febre é um problema frequente e significativo encontrado em doentes em programa regular de Hemodiálise (HD), apresentando várias causas incluindo processos infeciosos, malignos e alérgicos, e podendo manifestar apenas sinais frustres neste grupo de doentes.
Caso Clínico
Doente de 71 anos, com história pregressa de Diabetes Mellitus tipo 2 com 45 anos de evolução, com evidência de lesão de órgão-alvo micro- e macrovascular, nomeadamente antecedentes de Cardiopatia Isquémica e Valvular, com EAMSSST dois anos antes, e com Estenose Aórtica grave com compromisso moderado da função VE submetida a Cirurgia de Substituição valvular com Prótese Biológica no ano anterior, bem como Doença Renal Crónica também desde o ano anterior sob HD, com acesso atual por CVC tunelizado na veia jugular interna.
O doente recorreu por queixas com 3 dias de evolução de febre e dor cervical associado a arrepios e mal estar, apresentando no estudo analítico inicial leucopenia e elevação de parâmetros inflamatórios, tendo sido inicialmente assumido o diagnóstico de provável infeção do acesso vascular de HD, o qual foi extraído, tendo sido constatada Bacteriémia por Enterococcus faecalis e iniciada antibioterapia com associação de Ampicilina e Gentamicina.
Apesar de as últimas hemoculturas positivas terem ocorrido pelo 7º dia de terapêutica antibiótica, o doente apresentou persistência de picos febris durante as primeiras 4 semanas de terapêutica, pelo que foi necessário adotar uma abordagem de procura ativa de possíveis focos adicionais subjacentes carecendo de controlo efetivo para mais correta estratificação terapêutica neste doente.
Neste sentido, o doente não apresentava outra clínica infeciosa focalizadora, demonstrava ausência de evidência imagiológica de espondilodiscite vertebral ou evidência de endocardite e aortite em ecocardiograma transtorácico e transesofágico, e apresentava achados inflamatórios residuais inespecíficos associados à recente intervenção cirúrgica valvular por PET. Posteriormente, o doente apresentou evolução clinica e analítica favorável em internamento, tendo cumprido 6 semanas de antibioterapia eficaz e tendo sido adotado novo acesso para HD por FAV, pelo que foi concluída nesta etapa a investigação diagnóstica realizada.
Discussão
O presente Caso ilustra, num doente com antecedentes e quadro clínico de apresentação frequentes em contexto de internamento hospitalar, a necessidade de manutenção de um elevado índice de suspeição relativamente à possibilidade de presença de patologia subjacente requerendo controlo de foco ou otimização terapêutica no doente em HD que apresenta com síndrome febril, em particular o alargamento de investigação etiológica por etapas no doente que não responde à terapêutica instituída, sublinhando ainda a importância da consideração da história pregressa e intervenções que constituam fatores de risco para a sua valorização precoce.