Hospital Santa Maria Maior

INTRODUÇÃO | A imunoglobulina (IVIG), ou gamma globulina, apresenta-se como uma arma terapêutica amplamente utilizada em diversas patologias – imunodeficiências, doenças auto-imunes (Ex: Púrpura Trombocitopénica Imune - PTI), doença de Kawasaki e doenças neurológicas (Síndrome Guillain-Barre, polineuropatia inflamatória desmielinizante crónica, miastenia gravis, esclerose múltipla e encefalite autoimune). Apesar de habitualmente bem tolerada, são conhecidos efeitos adversos. A maioria destes decorrem da infusão, aliviando com a interrupção da mesma, podendo ser ligeiros – síndrome gripal, exantema, arritmias transitórias, hipotensão arterial – ou, em situações raras, graves – meningite asséptica, Transfusion-related acute lung injury (TRALI), lesão renal aguda, eventos trombóticos e anemia hemolítica. O risco de efeitos adversos é tão mais frequente com a administração repetida de IVIG, todavia informação acerca dos mesmos em tomas isoladas é escassa. Algumas séries apontam para o défice de IgA como factor de maior risco. A meningite asséptica, ocorre em cerca de 0,6-1% dos casos, tipicamente até 48h após IVIG, normalmente associada a altas doses de imunoglobulina. Dada a raridade da patologia e a necessidade de suspeita clínica apresentamos este caso.

CASO CLÍNICO | Trata-se de uma jovem, do sexo feminino, 18 anos, antecedentes de PTI, poliartralgias em estudo, hipogammaglobulinemia, seguida em Consulta de Reumatologia. É trazida ao SU do nosso hospital ao segundo dia após primeira administração de IVIG (1g/Kg em 6h) no contexto de Trombocitopenia de 11000. Durante a noite do próprio dia acorda com cefaleia intensa, bifrontal e biparietal, tipo pressão, associando-se fotofobia e vómitos (5 episódios), com melhoria com o decúbito. Ao exame neurológico apresentava-se sem défices neurológicos focais, fundo ocular sem alterações, com rigidez terminal da nuca e Kernig positivo. Analiticamente com 100000 plaquetas, ligeira elevação de parâmetros inflamatórios. Realizou TC CE e AngioTC venoso que se revelaram sem alterações. Realizada PL, com pressão de abertura de 35 cmH2O, pleocitose (948 células, 74% de PMN) e proteinorráquia ligeira (0,8 g/L); estudo cultural e PCR de CMV, EBV, HSV 1 e 2, HVH 6 e VVZ negativos. Conclui-se Meningite Asséptica pós-IVIG. Permaneceu no internamento por 24h, tendo alta com resolução do quadro.

CONCLUSÃO | A Meningite Asséptica pós-IVIG é uma entidade rara, associada a altas doses imunoglobulina e a doses cumulativas elevadas; representa um desafio diagnóstico dado a raridade e a semelhança com outros diagnósticos. Com este caso, ressalta-se a necessidade de suspeição clínica, uma vez que a relação com a intensidade terapêutica e com múltiplos ciclos de IVIG nem sempre se verifica. Neste caso a entidade surge após a primeira toma de IVIG com uma dose regular de imunoglobulina.