Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Clínica Universitária de Medicina Interna, FMUC

Introdução: A neurotoxicidade crónica por lítio instala-se lentamente e classicamente inclui ataxia, agitação, tremor, mioclonias e, em casos severos, convulsões ou encefalopatia. Podem persistir sequelas neurológicas mesmo após descontinuação do tratamento – Syndrome of irreversible lithium effectuated neurotocixity (SILENT) e até 22% dos doentes mostram sinais clínicos de toxicidade mesmo em concentrações terapêuticas. Descreve-se um caso com forma de apresentação atípica de SILENT. Descrição: Mulher de 62 anos, institucionalizada por doença bipolar severa sob tratamento com lítio 400mg id e eletroconvulsivoterapia, trazida ao Serviço de Urgência por alteração do estado de consciência. Teria queixas de tremor, alterações do comportamento, fraqueza nos membros inferiores e esquecimentos frequentes na última consulta 3 meses antes, e com confusão, agitação psicomotora persistente e febre na semana anterior, refratária a terapêutica com neurolépticos e antibioterapia. Medicada habitualmente com quetiapina 900mg/d, lorazepam 4,5mg/d, topiramato 100mg/d, glargina 10U e levotiroxina 212,5ug/d. À admissão, febril, não reativa a estímulos e com poliúria. Analiticamente: leucocitose de 15 G/L neutrofílica, creatinina 3.21 mg/dl, osmolaridade 369 mOsm/Kg, Na+ 163 mmol/L, K+ 5.5 mmol/L, Ca2+ 13.6 mg/dl, TSH 14 uUI/ml, T4 indoseável, paratormona 361 pg/ml e PCR 18.1 mg/dl. Radiografia do tórax sem alterações. Litiémia 1.01 mmol/L. Osmolaridade e sódio urinários normais. É assumida intoxicação por lítio, diabetes insípida nefrogénica com poliúria de 3-5 ml/kg/h, desidratação e hipernatrémia, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo grave secundários, para a qual inicia fluidoterapia vigorosa. EEG relata desorganização e lentificação difusa da atividade elétrica cerebral a indicar encefalopatia grau 3 em 5. Manteve-se estuporosa até ao 8º dia de internamento, altura em que recupera espontaneamente, apresentando-se consciente e orientada, mas com tetraplegia e hipostesia total ao exame neurológico. Ressonância magnética cervical normal e TC-CE sem lesões endocranianas agudas. Eletromiografia descreve lesão axonal periférica bilateral. Três dias depois inicia melhoria lenta mas progressiva da sensibilidade termoálgica e da força muscular nos quatro membros (força 1-2). Do ponto de vista orgânico, ao 9º dia de internamento: creatinina 0.75 mg/dl, Na+ 145 mmol/l e Ca2+ 7.6 mg/dl. Manteve poliúria refratária ao tratamento com acetazolamida, pelo que iniciou hidroclorotiazida/amilorido. Foi orientada para programa de Medicina Física e Reabilitação. Conclusão: O Lítio tem uma janela terapêutica estreita e exige monitorizações frequentes dos níveis séricos e dos sinais clínicos de toxicidade. As manifestações podem atingir vários órgãos e sistemas e são muito heterogéneas e independentes quer da dose, quer das concentrações, podendo ocorrer mesmo anos após descontinuação. A polineuropatia axonal generalizada é uma complicação pouco reconhecida e sub-diagnosticada.